Somatoforme Störungen

[engl. somatization disorders; gr. σῶμα (soma) Körper], [KLI], umfassen komplexe Problembereiche von körperlichen Symptomen, für die kein kausaler organischer Befund vorliegt. Sie werden unterteilt in körperdysmorphe Störungen, Hypochondrie, Somatisierungssyndrom, dissoziative Störungen (früher Konversionsstörung) und das somatoforme Schmerzsyndrom. Bei den körperdysmorphen Störungen liegt eine übermäßige Beschäftigung (mehr als eine Stunde täglich) mit dem äußeren, makelhaften Erscheinungsbild vor. Die Pat. empfinden sich trotz unauffälligem Aussehen als entstellt und hässlich. Dieses Selbstbild und die übermäßige Beschäftigung mit dem Äußeren führt zu psych. und alltagsbezogenen Funktionseinschränkungen, die durch eine Reduktion des Selbstwerts, Depressionen, sozialen Rückzug, berufliche und zwischenmenschliche Schwierigkeiten, steigenden Alkohol- und Drogenkonsum bis hin zu Suizidversuchen und Suizid (Suizidalität) gekennzeichnet sind. Bei Hypochondrie leiden die Pat. unter ausgeprägten Ängsten ernsthaft erkrankt zu sein, ohne dass es hierfür einen angemessenen, obj. Befund gibt. Die Betroffenen benennen ausdrücklich körperliche Beschwerden. I. Ggs. zur Hypochondrie werden beim Somatisierungssyndrom per se keine schwerwiegenden Symptome von den Betroffenen benannt, sondern die Furcht vor körperlichen Erkrankungen steht im Vordergrund. Das Hauptkennzeichen der dissoziativen Störungen (Oberbegriff: somatoforme Dissoziation) ist der Verlust von zus.gehörigen Informationen, (Körper-)Wahrnehmungen oder Gedanken, meist i. R. einer Traumatisierung (Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)), die nicht mehr miteinander in Verbindung gebracht werden können. Das somatoforme Schmerzsyndrom ist durch einen subj. empfundenen, intensiven Schmerz in einem oder mehreren spezif. Körperteilen geprägt, für den es keine körperliche Ursache oder kein biol. Geschehen gibt. Die Symptome der somatoforme Störungen können sich auf Kopfschmerzen, Oberbauchschmerzen, Ermüdung, Erschöpfung, Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates, Herzschmerzen, Herzklopfen, Unterbauchbeschwerden, Appetit- und Essstörungen, starkes Schwitzen, periphere Durchblutungsstörungen, Schwindel, Ohnmacht, Erbrechen, Übelkeit, Störungen der Blasen- und Sexualfunktion beziehen (S3-Leitlinie der AWMF, 2012; [www.awmf.de]).

Ätiologie: Die genaue Ursache der somatoforme Störungen ist nicht bekannt. Allerdings gibt es eine Reihe meist an versch. psychotherap. Schulen orientierter, ätiopathogenetischer Modelle, von denen aber keines als bewiesen gelten kann. Alle diese Modelle gehen von komplexen Wechselwirkungen psychosozialer, biol., iatrogener/medizinsystemischer und soziokult. Faktoren aus (multifaktorielle Genese), die für die Prädisposition, Entstehung und Aufrechterhaltung (Chronifizierung) der Somatisierungsstörung eine bedeutsame Rolle spielen (Krankheitsmodelle). Dabei werden unterschiedliche Risikofaktoren für die Entwicklung von somatoformen Störungen beschrieben. Es konnte etwa eine familiäre Häufung bei somatoformen Störungen gezeigt werden, wobei für weibliche Verwandte 1. Grades ein relatives Risiko von 20 % vorliegen soll. Die Spezifität dieser Risikofaktoren bzw. Abgrenzung als ätiologische oder prognostische Faktoren sind jedoch noch nicht abschließend geklärt. Als unspezif. Faktoren werden genetische und belastende Faktoren in der Kindheit (z. B. Missbrauch) und ein sekundärer Krankheitsgewinn angenommen. Als spezif. Faktoren werden eine frühe Störung in der Beziehung zum eigenen Körper, mangelnde Stressbewältigung, Modelllernen und Bindungsstörungen (Bindung) vermutet. Aus psychoanalytischer Sicht liegen als Ursachen der somatoformen Störungen ungelöste innere Konflikte zugrunde, die durch Schuldgefühle oder Angst entstehen. Die Betroffenen würden dabei ihre Aufmerksamkeit auf körperliche Störungen fokussieren, um sich nicht mit den tatsächlich zugrunde liegenden inneren Konflikten auseinandersetzen zu müssen (Symbolisierung). Kognitiv-behaviorale Erklärungsmodelle (Kognitive Therapie) gehen davon aus, dass körperliche Symptome dysfunktional als gefährlich bewertet werden (Fehlinterpretation). Zudem verfügen die Pat. nicht über angemessene Bewältigungsstrategien zur Reduktion des Bedrohungsgefühls und der wahrgenommenen physiolog. Erregung. Es besteht ein kogn. und emot. Teufelskreis, der zudem durch operante Mechanismen (z. B. Zuwendung durch wichtige Bezugspersonen) aufrechterhalten und verstärkt wird.

Klassifikation: Die somatoformen Störungen werden im DSM-5 als Somatic Symptom Disorder (SSD) aufgeführt (Klassifikation psychischer Störungen). Von einer Somatisierungsstörung wird dabei gesprochen, wenn körperliche Symptome vorliegen, die entweder als sehr quälend erlebt werden oder in einer deutlichen Beeinträchtigung des indiv. Funktionsniveaus resultieren. Damit einhergehend sollen exzessive und unverhältnismäßige Gedanken, Gefühle und Verhalten im Hinblick auf diese Symptome vorliegen. Gegenüber dem DSM-IV müssen nicht mehr eine best. Anz. an Beschwerden von vier Symptomgruppen gegeben sein. Zudem ist die mangelnde Erklärung für die körperlichen Symptome weder Voraussetzung noch eine hinreichende Bedingung für die SSD. Die Hypochondrie wird im DSM-5 nicht mehr als Diagnose aufgeführt. Sie wird jetzt als Illness Anxiety Disorder bez. Die ICD-10-Klassifikation sieht sieben Kategorien vor (s. Anhang I, F45).

Prävalenz und Verlauf: Die Einjahresprävalenz wird auf 4 bis zu 10 % in der Bevölkerung für die somatoformen Störungen geschätzt. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Ca. 20 % aller Pat. in der hausärztlichen Praxis sind davon betroffen. In spezialisierten Einrichtungen, wie etwa in somatischen Spezialambulanzen und Facharztpraxen, muss von einem noch höheren Anteil (bis etwa 50 %) von Pat. ausgegangen werden. Bei Pat. in den psychosomatischen, psychiatrischen und psychotherap. Kliniken sind funktionelle bzw. somatoforme Körperbeschwerden extrem häufig (bis > 70 %). Die somatoformen Störungen beginnen meist schon in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter mit hohem Chronifizierungspotenzial. Auslöser sind häufig – bes. bei Frauen – belastende, manchmal auch traumatisierte Lebenssituationen. Leichte Verläufe mit Verbesserungen von Funktionsfähigkeit und Lebensqualität liegen bei ca. 50 bis 75 % der Betroffenen, schwere Verläufe mit Verschlechterung der Lebensqualität bei 10 bis 30 % der Pat. vor. Es besteht eine hohe Komorbidität mit Depression (ca. 50 %), Angststörungen (ca. 25–40 %), Drogenmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderlinetypus, histrionische Persönlichkeitsstörung). Differenzialdiagn. müssen organisch bedingte neurologische, kardiovaskuläre und intestinale Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Diagnostik: Der med. und psychol. Diagnostik kommt bei somatoformen Störungen eine bes. Bedeutung zu. Meist liegen spezif. Kausalattributionen bei den Pat. vor, die i. d. R. davon ausgehen, dass bei ihnen eine nicht erkannte körperliche Erkrankung vorliegt. Für die Diagnose der somatoformen Störungen ist zunächst der Ausschluss einer organischen Verursachung der beklagten Körperbeschwerden von zentraler Bedeutung. Zudem muss eine umfassende psychol. Diagnostik (systematische Verhaltensanalyse) durchgeführt werden, die die respondenten und operanten Bedingungen des Problemverhaltens (Konditionierung, operante) und darüber hinaus gegenwärtige psych. Konflikte, Aspekte der psych. Struktur, biografische Belastungen und soziale und kult. Faktoren berücksichtigt. Zur Abklärung der psychiatrischen Diagnosen nach ICD-10 und DSM-5 bieten sich strukturierte klinische Interviews an. Zudem können spezif. Fragebögen vorgegeben werden, anhand derer die Spezifität und Schwere der Störung eingeschätzt werden können. Bspw. dient das Screening für somatoforme Störungen (SOMS) der Erfassung von körperlichen Beschwerden, die nicht auf eine organische Erkrankung zurückzuführen sind. Dabei können drei Somatisierungsindizes gebildet werden: (1) Somatisierungsindex nach DSM-IV, (2) Somatisierungsindex nach ICD-10 und (3) SAD-Index zur Abklärung einer somatoformen autonomen Funktionsstörung. Darüber hinaus lässt sich auch ein klassifikationsübergreifender Somatisierungsindex bestimmen, der auch für die Bewertung des Therapieverlaufs verwendet werden kann. Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV für Dissoziative Störungen (SKID-D), Somatoforme Störungen, Psychotherapie, Somatoforme Störungen, Psychopharmakotherapie.