Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
[engl. attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)], [KLI], zählt zu den externalisierenden Verhaltensstörungen. Die Symptomatik wird von der Symptomtrias der Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität geprägt. Symptome der Unaufmerksamkeit werden im Alltag bspw. durch Unachtsamkeit bei der Bearbeitung von (Schul-)Aufgaben, einer starken Ablenkbarkeit, Schwierigkeiten in der (längerfristigen) Fokussierung auf eine konkrete Tätigkeit oder ein Spiel sowie Unorganisiertheit oder Vergesslichkeit bei der Erledigung von Alltagstätigkeiten deutlich. Symptome der Hyperaktivität finden in ausgeprägten Schwierigkeiten ruhig zu sitzen (insbes. in Situationen, in denen dies verlangt ist), einem exzessiven Bewegungsdrang, welcher im Jugend- und/oder Erwachsenenalter einer inneren Unruhe oder Anspannung weichen kann, sowie einem starken Redefluss und einer mangelnden Fähigkeit, sich ruhig mit einer Freizeitaktivität zu beschäftigen, ihren Ausdruck. Die Impulsivität ist durch eine mangelnde Fähigkeit, eine Aktivität aufzuschieben oder auch Schwierigkeiten abzuwarten, gekennzeichnet. Altersunabhängig fallen Betroffene anderen häufig ins Wort oder platzen mit einer Antwort heraus, noch bevor ein Satz beendet wurde.
Ätiologie: Die Ätiopathogenese einer ADHS wird als multikausal angenommen. Sie integriert sowohl genetische und neurobiologische Aspekte gleichermaßen sowie soziale und verhaltensrelevante Parameter. Studien zu genetischen Grundlagen einer ADHS belegen eine mittlere Heritabilität von etwa 76 % (Li et al., 2014). Einschlägige Studien fokussieren auf eine Vielzahl unterschiedlicher Kandidatengene, insbes. Gene, die einen Einfluss auf die dopaminerge, adrenerge und serotonerge Neurotransmission ausüben (Dopamin, Adrenalin, Serotonin). Im Kontext der Entstehung einer ADHS wird von einem Ungleichgewicht der Neurotransmitter ausgegangen, das die neuroanatomischen Regelkreise beeinflusst. Z. B. dopaminergen System: Aktivierungsdefizite im Bereich des Frontalhirns, des Striatum und des Cerebellums (Gehirn). Daraus resultieren funktionelle Beeinträchtigungen, die sich insbes. auf die Aufmerksamkeitsintensität (allg. Aktivierungsbereitschaft, Daueraufmerksamkeit und Vigilanz), Aufmerksamkeitsselektivität (Fokussierung, Aufmerksamkeitsteilung und Reizinhibition; Aufmerksamkeit), exekutive Funktionen (u. a. Handlungsplanung und -überwachung, Selbstregulation und Zielorientierung; exekutive Dysfunktion) und Motivation (z. B. mangelnde Fähigkeit, Belohnungsaufschub zu ertragen) auswirken können. Soziale und Umweltbedingungen haben einen genauso entscheidenden Anteil an der Entstehung der Störung. Als zentrale Risikofaktoren gelten Alkohol- und Nikotinkonsum während der Schwangerschaft, Geburtskomplikationen, ein niedriger sozialer Status der Familie, Familien mit nur einem alleinerziehenden Elternteil. Im Zuge der frühkindlichen Entwicklung sind (motorische) Entwicklungsstörungen (Entwicklungsstörungen, umschriebene) anzuführen, aber auch konkrete Verhaltensweisen, wie z. B. exzessives Schreien, hohe Irritabilität oder Schwierigkeiten der Emotionsregulation gelten als Risikofaktoren (Schmidt & Petermann, 2008) zur Entwicklung einer ADHS. Zu allen Zeitpunkten kommt der Entwicklung der Eltern-Kind-Beziehung eine wesentliche Bedeutung zu. Erziehungsdefizite (insbes. inkonsistentes, bestrafendes, hilfloses Verhalten) genügen nicht als Ursache einer ADHS, können die Symptomatik jedoch ungünstig aufrechterhalten. Belohnendes/verstärkendes Verhalten (operante Konditionierungsmethoden) wird weniger gezeigt, was die Störung i. S. des vorab beschriebenen motivationalen Defizits aufrechterhält.
Klassifikation: Sowohl ICD-10 als auch DSM-5 (Klassifikation psychischer Störungen) sehen die Symptomtrias der Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität im Vordergrund. Unterschiede lassen sich jedoch in den Symptomkriterien der versch. Klassifikationssysteme finden, sodass die Beschreibung unterteilt erfolgt. Nach ICD-10 besteht die Möglichkeit, im Abschnitt F90 (Hyperkinetische Störungen; s. Anhang I) in versch. Formen zu differenzieren: (1) Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0; Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität sind gleichermaßen präsent); (2) Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1; die Kriterien einer F90.0 und einer Störung des Sozialverhaltens sind erfüllt); Sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8) und nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störungen (F90.0), die sich zur Klassifikation eignen, wenn die Kriterien zu den oben genannten Störungen nicht umfassend erfüllt sind. Sollte eine Aufmerksamkeitsstörung vorliegen, die Kriterien zur Hyperaktivität jedoch nicht, dann besteht die Möglichkeit, aus dem Abschnitt F98 (Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend) folg. Störung zu kodieren: Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98.8; Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität). Im DSM-5 sind drei Störungsdimensionen ausschlaggebend: (1) Gemischtes Erscheinungsbild (F90.2; sowohl Unaufmerksamkeit als auch Hyperaktivität/Impulsivität sind erfüllt); (2) Vorwiegend unaufmerksames Erscheinungsbild (F90.0; Unaufmerksamkeit, aber nicht Hyperaktivität/Impulsivität sind erfüllt); (3) Vorwiegend hyperaktiv-impulsives Erscheinungsbild (F90.1; hier ist Hyperaktivität und Impulsivität vordergründig präsent, nicht aber die Unaufmerksamkeit). Zudem besteht die Möglichkeit, in Schweregrade zu unterteilen (leicht, mittel und schwer). Wenn ein Abklingen der Symptomatik in den letzten 6 Monaten beobachtet werden kann (die Kriterien sind nicht mehr vollst. erfüllt), ein Vollbild der Störung vorab aber festzustellen war, dann darf die Störung in Teilremission kodiert werden. Voraussetzung ist allerdings, dass immer noch Leidensdruck festzustellen ist, der sich auf das soziale, schulische oder berufliche Funktionsniveau auswirkt. Sowohl ICD-10 als auch DSM-5 fordern, dass sich die ADHS auf versch. Lebensbereiche auswirken muss, damit die Kriterien als erfüllt gelten. Unterschiede bestehen allerdings mit Blick auf das Einstiegsalter: Während im ICD-10 die Symptomatik bereits vor dem 6. Lebensjahr aufgetreten sein muss, fordert das DSM-5 eine Erstmanifestation vor dem 12. Lebensjahr.
Prävalenz und Verlauf. Die weltweite Prävalenz der ADHS liegt im Kindesalter bei etwa 5 %, bei Erw. bei etwa 2,5 %. Im Kindesalter ist ein Geschlechtseffekt zu verzeichnen. Jungen sind mit einem Verhältnis von 2:1 häufiger betroffen als Mädchen. Im Erwachsenenalter ist das Geschlechterverhältnis etwas ausbalancierter. Männer sind aber auch hier in einem Verhältnis von 1,6:1 häufiger betroffen als Frauen. Das symptomatische Erscheinungsbild der Störung verläuft altersspezifisch, was nicht zuletzt auch damit zus.hängt, dass in den unterschiedlichen Altersgruppen versch. Anforderungen an die Aufmerksamkeitsleistungen gestellt werden. Im Vorschulalter dominieren Hyperaktivität und Impulsivität häufig die Smptomtrias. Hier ist anzuführen, dass weniger das Vorhandensein der Merkmale selbst, sondern vielmehr die dimensionale Ausprägung dieser im Vgl. zu anderen Gleichaltrigen entscheidend ist. Im Grundschulalter kommen – neben den Belastungen durch die ADHS-Symptome selbst – oft Probleme im Bereich schulischer Fertigkeiten hinzu, wodurch sich wiederum das Risiko weiterer komorbider Störungen erhöht (insbes. Leistungsängste, affektive Störungen); da eine Störung des Sozialverhaltens als häufigste komorbide Kondition vorliegt, ist oppositionell aggressives Verhalten bedeutsam. Die Symptomatik im Jugendalter erfährt einen bedeutsamen Einfluss durch die Pubertät und die damit verbundenen Entwicklungsaufgaben. Während die Hyperaktivität eher einer inneren Unruhe weicht, kommen oft Substanzmissbrauch oder Delinquenz hinzu. Hier ist der bes. Einfluss der Peergroup relevant: In Verbindung mit einer erhöhten Impulsivität kann das Risiko dissozialer Handlungen und Verhaltensweisen erhöht werden kann. Das Risiko der Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung kann zunehmen. Wesentliche Beeinträchtigungen im Erwachsenenalter ergeben sich häufig aus den zugrunde liegenden funktionellen Beeinträchtigungen durch ADHS, die daraus resultierenden Defizite werden aber häufig erst im Alltag ersichtlich, wodurch dann letztendlich der Leidensdruck entsteht. Hier sind Probleme durch desorganisiertes Verhalten zu nennen, die sich wiederum auf den Arbeitsplatz oder auch das Privatleben auswirken können. Eine ausgeprägte Impulsivität in Verbindung mit Affektlabilität und Schwierigkeiten bei der Kontrolle aversiver Emotionen führt häufig zu überschießenden und der Situation nicht angemessenen Reaktionen, wodurch zw.menschliche Beziehungen belastet werden können. Durch eine ausgeprägte Stressintoleranz werden zudem alltägliche Stressoren gleichermaßen unangemessen bewertet, was ebenfalls zu vgl.weise übertriebenen Reaktionen führen kann. Erwachsene, die bereits im Kindesalter eine komorbide Störung des Sozialverhaltens aufwiesen, tragen ein höheres Risiko, eine antisoziale Persönlichkeitsstörung zu entwickeln. Zudem steigt das Risiko, an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung zu erkranken.
Diagnostik: ADHS ist ein mehrdimensionales Störungsbild. Im diagnostischen Prozess sollten vielfältige Methoden zum Einsatz kommen. Zur diagn. Abklärung der Symptomkriterien bieten sich standardisierte Fragebögen an, die – entspr. der diagn. Kriterien im Kindes- und Jugendalter – von Eltern, Lehrern und (ab einem best. Alter) von Kindern und Jugendlichen selbst ausgefüllt werden. Strukturierte klinische Interviews ermöglichen eine kriterienorientierte Erfassung der Störungssymptome nach ICD-10 und DSM-5. Zusätzlich zu den störungsspezif. Diagnostika müssen Leistungstests zum Einsatz kommen, die sich auf die Erfassung des kogn. Leistungsniveaus (Intelligenzdiagnostik), der Schulleistungen sowie (insbes. bei Vorschulkindern) auf den Entwicklungsstand beziehen. Neuropsychologische Verfahren eignen sich zusätzlich, um ergänzende Informationen zu funktionellen Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeitsintensität, -selektivität und der exekutiven Funktionen zu erfassen. Eine Verhaltensbeobachtung i. R. der Untersuchung, aber ggf. auch in kritischen Situationen, wie z. B. dem Schulunterricht, liefert ebenfalls wichtige Erkenntnisse, die im erweiterten Kontext einer Therapie von Relevanz sind. I. R. der Anamnese sollten ADHS-spezif. Risikofaktoren Beachtung finden, die sowohl aufseiten des Kindes aber auch der Familie verortet sein können. Aufgrund der hohen Erblichkeit der ADHS ist zu beachten, dass auch Eltern oder weitere Familienmitglieder von der Störung betroffen sein können. Gleichermaßen sollten (familiäre) Ressourcen (Ressourcenorientierung) im Fokus des diagn. Prozesses stehen, um Stärken zu identfizieren, die im späteren therapeutischen Prozess genutzt werden können. Der diagn. Prozess einer ADHS wird erschwert, da keine spezif. Diagnosekriterien für Erwachsene vorliegen. Bei der Entwicklung des DSM-5 wurde diesem Umstand entgegengetreten, jedoch sind die herangezogenen Kriterien weitestgehend die gleichen wie für Kinder und Jugendliche. Eine Expertengruppe erarbeitete mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) eine Leitlinie, in welcher der diagn. Prozess einer ADHS im Erwachsenenenalter beschrieben wurde (Ebert et al., 2003). Hier liegt ein bes. Augenmerk auf der erwachsenenspezif. Ausprägung der ADHS. Da auch bei Erwachsenen das klin. Bild der Störung im Vordergrund steht, sind auch hier primär standardisierte Verfahren und Interviews sowie ergänzend neuropsychol. Verfahren zu empfehlen. Ein bes. Augenmerk liegt hier auf der retrospektiven Erfassung von Symptomen in der Kindheit (sofern noch keine Diagnose einer ADHS gestellt wurde, ist der retrospektive Nachweis entspr. Symptome bei Erwachsenen obligatorisch). Zudem sollte in bes. Maße auf komorbide Störungen geachtet werden. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Psychotherapie, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Psychopharmakotherapie.